استبعد مجلس الضمان الصحي الإصابات الناتجة عن الرياضات الخطرة عن الدخول ضمن تغطيات وثائق التأمين والعلاج التأميني، مثل الرياضات القتالية، وسباقات السيارات والقوارب والدراجات النارية والطيران الشراعي الخفيف والقفز بالمظلات وتسلق الجبال.
كما أكد المجلس على أنه من ضمن الحالات غير المشمولة في التغطية التأمينية الأمراض التي تنتج بسبب سوء الاستخدام أو تعاطي المنشطات والمخدرات أو ما شابه ذلك.
وأشار إلى أنه في ما يتعلق بالموافقة على جراحات التجميل، فإن قرار المجلس نص على أن “الجراحة أو المعالجة التجميلية لا تشمل التغطية التأمينية إلا في حال وجود إصابة تؤثر على المؤمن له”، استناداً على تقرير طبي معتمد وإجراءات طبية تؤكد «درجة الخطورة للمؤمن له”.
وقال المجلس إن الإصابات التي يسببها العامل لنفسه عمداً لا يمكن شمولها في العلاج التأميني، وكذلك أي مرض ينشأ نتيجة مباشرة لـ”مهنة” المؤمن له، إضافة إلى أن الجراحة أو المعالجة التجميلية لا تتم إلا في حال واحد، وهو وجود إصابة تؤثر على المؤمن له، وفي ما يتعلق بجراحات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة لا تشمل التأمين الطبي إلا في حال إقرار الطبيب بأهمية ذلك، مضيفاً أن مصاريف العلاج التابعة لتشخيص فايروس نقص المناعة أو أي مرض ذي صلة به لا يمكن أن يضاف ضمن وثيقة التأمين التعاوني، إضافة إلى أدوية ووسائل العلاج بالطب البديل والأطراف الاصطناعية والمساعدة، عدا ما تتطلبه حالة المؤمن له وفق تقرير طبي معتمد وموثق، إلى جانب حالات زرع الأعضاء المنقولة أو الأعضاء الاصطناعية البديلة والنخاع العظمي، والتغييرات الطبيعية للمؤمن له، والأمراض المتعلقة بتساقط الشعر.
وأوضح “الضمان الصحي” أن “وثيقة التأمين” لا تغطي نفقات العلاج لتقويم وتجميل الأسنان، منوهاً إلى أن المنافع وحدود التغطية لوثيقة الضمان الصحي تبلغ 500 ألف ريال لكل شخص عن سنة الوثيقة، كما تم تحديد حالات تتعلق بتكاليف الحالات النفسية الحادة بكلفة تصل إلى 15 ألف ريال، وأما تكاليف إجراءات عملية التبرع بالأعضاء للمتبرع بحد أقصى 50 ألف ريال، فيما تم تحديد تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة بحد أقصى 100 ألف ريال، وكذلك تكاليف حالات الإعاقة والغسل الكلوي، وأما تكاليف حالات التلف في صمامات القلب المكتسبة يصل الحد الأقصى للعلاج 70 ألف ريال، كما شمل علاج مرض الزهايمر بتكاليف تصل إلى 15 ألف ريال.
وأكد مجلس الضمان الصحي أن التغطية التأمينية تتضمن نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفيات، كمرافقة الأم لطفلها حتى سن 12 عاماً بحسب نظام الضمان الصحي، وبإمكان غير الحاصلين على موافقات من مراكز الخدمة الصحية التقدم بشكوى إلى المجلس.
يذكر أن إجمالي مقدمي الخدمات الصحية في المملكة المعتمدين من المجلس حتى نهاية شهر سبتمبر من هذا العام 4484 مقدم خدمة صحية، وتتصدر مناطق الرياض والمدينة المنورة والشرقية وجازان وتبوك الأكثر عدداً لمقدمي الخدمة، بحسب “الحياة”.
